様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

大鹿村ふるさとワーキングホリデー事業補助金交付申請書

　大鹿村長　様

　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　企業名
　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電話番号

　大鹿村ふるさとワーキングホリデー事業補助金の交付を受けたいので、大鹿村ふるさとワーキングホリデー事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

交付申請額	円	
申請額内訳	雇用保険料相当分　　　　　　　　　　　　　　　　　円
労災保険料相当分　　　　　　　　　　　　　　　　　円
受入事業者被服等購入費相当分　　　　　　　　　　　円
交通費相当分(滞在期間中)　　　　 　 　　　　　　　円
交通費相当分(居住地からの交通費)　  　　　　　　　円
宿泊費相当分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
広告宣伝費相当分　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
受入期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
受入内容（参加者の就業内容）		
添付書類
　　別紙添付書類一覧のとおり

別紙
添付書類一覧

(１)　ふるさとワーキングホリデーに係る収支予算書
(２)　納税証明書(申請者が納税義務を有する市区町村の発行するもの)及び公共料金等の納付証明書
(３)　暴力団関係者でない旨の誓約書(様式第1号の2)
(４)　住民票の写し(受入事業者が個人である場合に限る。)
(５)　受入事業者が支払いを予定する補助対象経費の金額等が分かる書類
(６)　参加者の現住所を確認できる書類の写し
(７)　参加者が宿泊を予定する宿泊施設の名称及びその宿泊先が分かる書類
(８)　その他村長が必要と認める書類

様式第1号の2（第４条関係）

誓　　約　　書
　　私は、下記の事項について誓約します。なお、必要な場合には、大鹿村が警察に照会することについて承諾します。　
　　また、照会で確認された情報は、今後、私が大鹿村と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記

１　自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３） 暴力団員が役員となっている事業者
（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６） 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
（７） 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大　鹿　村　長　　殿
                 　　　      　　[法人、団体にあっては事務所所在地]

　　　　　　　　　            　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］
　　　　　　　　                　（ふりがな）
                          　　　  氏     名                          　　  　       　 ㊞

                                  生年月日　　　　　  年 　　　月　　　日